lunes, 2 de marzo de 2020

Toxina Botulínica

La vida no es perfecta, pero tu piel si puede serla. Conviértete en la mejor versión de ti misma(o)... 

¿Qué es la Toxina Botulínica?


 La toxina botulínica (TB) es una Metaloproteína (neurotoxina o exotoxina) producida por una Bacteria tipo Bacilo Anaerobio Gram (+) como lo es el Clostridium botulinum (foto 1). Esta bacteria tiene la capacidad de generar 7 tipos de toxinas: A, B, C, D, E, F, G, que son todas sustancias neurotóxicas. La enfermedad que produce esta bacteria se llama botulismo que paraliza los músculos del cuerpo, pudiendo llegar a producir un paro respiratorio y por consiguiente la muerte. 


Clostridium botulinum. foto1

 Todas las toxinas botulínicas tienen una porción activa en su estructura molecular con peso de 150 KDa (150.000 Dalton). Las moléculas de los diferentes preparados de toxina botulínica tipo A (aprobadas para uso médico), difieren entre sí en su peso molecular, pero su porción activa siempre es de 150 KDa, formada por una cadena liviana (50 KDa) y una cadena pesada (100 KDa) unidas entre sí por un puente disulfuro y asociado a un átomo de Zinc, que bloquea la liberación de acetilcolina en la placa motriz. La cadena pesada contiene el terminal C, responsable de la alta afinidad por la membrana presináptica. Cuando se fija, se internaliza la Toxina Botulínica A (TBA) por endocitosis. La cadena liviana cataliza la escisión de la SNAP-25 (proteína asociada al sinaptosoma de 25 kDa) del complejo SNARE, lo cual lo inactiva haciendo que no se libere la acetilcolina, en otras palabras, la neurotoxina altera temporalmente el sistema nervioso, a nivel de la comunicación entre los nervios y los músculos produciendo su parálisis o relajación. 

 Existe la TBA de uso tópico de 150 KDa con un péptido que facilita la liberación transcutánea, tienen una buena acción sobre los músculos más superficiales. La aplicación es c/4 semanas con oclusión por 2 sesiones. Los resultados son favorables en el tratamiento de los pacientes con hiperhidrosis. Menos duración del efecto en personas sometidas a ejercicio físico. Aplicaciones repetidas logran mayor durabilidad del efecto. Bx musculares no evidencian degeneración o atrofia por aplicaciones repetidas. La relajación del músculo tratado puede causar predominancia del no tratado. Pueden ocurrir efectos en áreas vecinas. 

 En las inyecciones de TBA no hay ninguna bacteria, sino una mínima parte de su proteína que se inyectará en un músculo determinado, el que queremos relajar. En 2002 se aprobó su uso estético en Estados Unidos, y en 2004 en España.
Efecto de la Toxina Botulínica
 La TB produce una parálisis o relajación temporal del músculo, impidiendo que el nervio comunique al músculo que debe contraerse. Esta orden se produce a través de un neurotransmisor, que es la acetilcolina, por lo que la TB impide su liberación y evita la contracción muscular. Los músculos que usamos en la expresión facial producen con el tiempo arrugas permanentes en la piel asociadas al envejecimiento. La TB actúa sobre la causa que provoca la arruga –el músculo– impidiendo su contracción, por lo que se va a impedir la aparición de arrugas.
 Las arrugas y líneas de expresión del rostro que responden al uso de la TB son:
• Las arrugas dinámicas (de expresión): que se forman al gesticular en ojos y boca por contracción muscular (entrecejo, patas de gallo y arrugas de la frente).
• Las arrugas no dinámicas (estáticas): son las que no cambian con las expresiones de la cara, tales como: los surcos nasogenianos (de nariz a comisuras de la boca) y líneas marioneta (de comisuras de la boca al mentón), y deben tratarse con rellenos como el ácido hialurónico, pero no con TB.
 Las arrugas dinámicas pueden tratarse con TB exclusivamente o como tratamiento complementario de la cirugía, el resurfacing químico, mecánico o con láser, y los métodos de relleno como el ácido hialurónico, para obtener mejores resultados y más duraderos. Las arrugas dinámicas sin tratar con TB, se convierten en estáticas al ir rompiendo las fibras de colágeno, por ello la TB tiene un efecto preventivo de estas arrugas, lo que la hace más efectiva en pacientes de mediana edad, a partir de los 30 años. Su efecto es transitorio, y al ser poco traumático sus efectos pueden prolongarse de forma indefinida a través de inyecciones cada 3-6 meses.
 Según el comportamiento muscular, los pacientes de clasifican en: a) Cinéticos: Aquellos que mueven la musculatura facial de acuerdo con la emoción o expresión que desean transmitir. Las arrugas faciales y líneas de expresión aparecen sólo durante la contracción de los músculos. El efecto de la TBA puede durar hasta 1 año. b) Hipercinéticos: Aquellos que contraen la musculatura facial más rápido y no necesariamente de acuerdo a las emociones que desean expresar. Las arrugas faciales y las líneas de expresión están presentes en reposo y se profundizan cuando se contraen los músculos faciales. El efecto de la TBA puede durar entre 4-6 meses. c) Hipertónicos: La característica de estos pacientes es la dificultad para relajar la musculatura facial. Las arrugas son profundas en reposo y en movimiento. El efecto de la TBA puede durar entre 2-3 meses.

 Los resultados posterior a la inyección de la TB, comienzan a ser visibles a partir del 2-5 día de la infiltración, pero son máximos a las 2 semanas. Una semana después de la infiltración, debe realizarse una visita de control al paciente para descartar complicaciones, y a las dos semanas otra más por si fuera necesario algún retoque. El efecto de la TB suele durar de 3 a 6 meses, debido al crecimiento colateral de nuevos axones motores (neuroejes nerviosos), pero depende de la zona que se haya tratado y del grupo muscular de cada paciente (cinético, hiperquinético o hipertónico). Los efectos de la TB son temporales, ya que a los tres meses el nervio empieza a recuperarse progresivamente y el músculo empieza a recibir nuevas órdenes para contraerse. El tratamiento con toxina botulínica, es DOSIS DEPENDIENTE, tanto en intensidad como en duración, por tanto, los mejores resultados se obtendrán con la individualización de la dosis y los puntos de aplicación. Se recomienda un mínimo de 3 meses entre aplicaciones, pues la exposición frecuente en períodos menores, puede producir anticuerpos neutralizantes, al igual que dosis > 100 Uds, a pesar de que la toxina botulínica es una proteína antigénica. En la mitad inferior del rostro y el cuello, los resultados son menores que en la superior, por lo que se suelen combinar con otros tratamientos, tales como; materiales de relleno, hilos tensores o láser.
Preparados comerciales de Toxina Botulínica con indicación estética 

 Son fármacos seguros, con requieren dosis muy bajas necesarias para lograr el efecto terapéutico. La dosis tóxica serían de 3.000 UI (30 viales) a 3.500 UI (35 viales). El alcohol ANULA el efecto de la toxina botulínica, por lo tanto, no debe usarse en la piel ni en la tapa del frasco, es ése caso hay que esperar que se evapore. NO AGITAR el frasco provocando la formación de burbujas (se inactiva la proteína por desnaturalización). USAR el medicamento hasta 1 mes después de ser reconstituido, con suero salino fisiológico estéril sin conservantes.  Antes de su uso debe almacenarse en congelador a temperatura entre -20°C y -5°C. Una vez reconstituido, NO CONGELAR, puede ser almacenado en refrigeración de 2°C a 8°C. Se inactiva a 100°C. El Bocouture® al no estar unida a proteínas no necesita refrigeración. El Azzalure® no tiene vacío en el vial, en cambio, Vistabel® si lo tiene. Es aconsejable el uso de una aguja de calibre 8 para su colocación, el cual deberá ser en el vientre muscular (intramuscular) y no en los surcos. NO APLICAR la inyección en el punto marcado para evitar el riesgo de tatuaje. Y deberá aplicarse la TB con el paciente sentado o ligeramente reclinado, en un ambiente agradable, tranquilo, confortable y placentero para lograr visitas repetidas. 
 Según los efectos que queramos conseguir y la zona que vayamos a tratar, el número de inyecciones y la dosis varían. Se recomienda empezar por dosis bajas, que se irán aumentando en función de la respuesta obtenida.
 Para que la toxina no se difunda, no debe comprimirse la zona tras la inyección; durante 4 horas, el paciente deberá permanecer erguido y en las 24 horas siguientes a la colocación de la TB, ha de evitarse la manipulación de la zona para prevenir su difusión a zonas no deseadas.
Contraindicaciones de la Toxina Botulínica
• La posibilidad de una reacción alérgica severa es muy baja, casi inexistente, ya que la dosis usada es muy baja. En aplicaciones en neurología o rehabilitación, se han descrito casos de aparición de anticuerpos neutralizantes, pero no en aplicaciones estéticas, ya que las dosis son mucho menores.
• No está recomendado su uso en personas que padezcan enfermedades neurológicas (como miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple y síndrome de Lambert-Eaton), ya que la TB actúa en las terminaciones nerviosas del músculo.
• No está demostrada su seguridad en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
• Las arrugas del párpado inferior en pacientes mayores de 45 años no deben infiltrarse para evitar que la grasa de debajo del ojo se desplace hacia fuera y se empeore la bolsa de los párpados.
• Debe evitarse su uso en pacientes con ptosis supraciliar que mantienen la posición de las cejas a expensas de la contracción del músculo frontal, de modo que, si paralizáramos al músculo frontal con TB, la piel de la frente y el párpado superior también caerían.
 En la tabla 1 se presentan aquellos fármacos que potencian o antagonizan con la toxina botulínica.
Fármacos que antagonizan o potencian a la TB. Tabla 1

Aplicaciones de la Toxina Botulínica
 En un principio, la TB se utilizaba para tratar con dosis altas los espasmos musculares, estrabismo y en los espasmos hemifaciales o tics, pero se demostró su efectividad para la corrección de asimetrías, arrugas faciales y cervicales.
 Los mejores resultados se obtienen en:
• El entrecejo: formación de dos arrugas verticales entre las cejas, provocadas por la gesticulación constante que genera la contracción muscular del corrugador y del piramidal.
• La frente: presenta arrugas horizontales a partir de los 20 años, por la contracción del músculo frontal.
• Las líneas cantales o "patas de gallo": producidas por la contracción del músculo orbicular de los ojos, que los rodea a modo de esfínter. Si se aplica TB en estas arrugas, conseguimos también elevar las cejas y una mirada más alegre.
 Pero también se aplican en:
• La nariz (en arruga de la parte superior "bunny lines" por la contracción muscular del transverso nasal, y en la elevación de la punta nasal por la relajación del músculo mirtiforme y el músculo depresor de la punta nasal).
• Las líneas y arrugas periorales o "código de barras", muy marcadas en personas que fuman.
• Las dismetrías o asimetrías causadas por parálisis faciales transitorias, iatrogénicas o postraumáticas.
• La hiperhidrosis (sudoración excesiva de la cara, manos y/o axilas) ya que la acetilcolina también se encuentra en las fibras nerviosas que van a las glándulas del sudor y, al aplicar TB, dejan de sudar.
• La hipertrofia parotídea (exceso de desarrollo de parótida).
• La sonrisa gingival (al sonreír se ve en exceso la encía superior) y sonrisa asimétrica.
• En el cuello los pliegues longitudinales o bandas platismales (causadas por el músculo platisma)

En el mentón, en el llamado efecto de cara cuadrada, en la parálisis facial y en la flacidez mandibular.

 Por tanto, la ventaja más preciada que se consigue con la Toxina Botulínica, son los claros resultados en cuanto a la eliminación de arrugas faciales sin necesidad de recurrir a la cirugía. Sin embargo, si se aplica incorrectamente puede provocar efectos contradictorios no deseables. Es por ello, que es de especial importancia ponerse en manos de expertos.

Complicaciones de la Toxina Botulínica
 Las complicaciones se deben más a una mala técnica de aplicación que al fármaco en sí, ya que su uso con fines estéticos la dosis es muy bajas, y no existen ningún caso de alergia descrito a esas dosis.
 Las complicaciones más frecuentes son:
Dolor local (el entrecejo, nariz y boca son las zonas más dolorosas al hacer las infiltraciones).
Edema, eritema, equimosis, cefalea e hiperestesia transitoria.
Caída del párpado (ptosis palpebral) o caída de la ceja superior durante 2-4 semanas, si la TB se difunde al párpado o al frontal. El párpado recupera su posición más rápidamente con un colirio que contiene apraclonidina para favorecer la apertura palpebral.
• La falta de expresividad es otro de los riesgos, pero puede evitarse si se debilita o relaja el músculo en vez de paralizarlo.
• Los hematomas en el contorno de ojos tras la infiltración de TB, ya que hay muchos vasos sanguíneos.
Dificultad para tragar durante un par de semanas cuando se inyecta en el cuello, pero desaparece espontáneamente. 
Como profesionales expertos, en la Clínica Facialrealizamos un estudio individualizado de la piel de cada paciente, a fin de determinar sus características y poder recomendar el tratamiento más adecuado que se adapte a tus  necesidades.  Si estás interesada(o),  puedes solicitar una  consulta virtual gratuita rellenando el formulario que encontrarás más abajo, o puedes acercarte a conocer nuestras instalaciones y consultar directamente con nuestros especialistas, quienes te darán la asesoría especializada que necesitas, en instalaciones confortables y seguras, con equipamiento adecuado y personal profesional capacitado para ayudarte a mejorar tus arrugas, manchas de la piel o tratar esas lesiones superficiales, pequeños tumores benignos, cicatrices o exceso de vello facial que presentas. No dudes en consultarnos, te esperamos.


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            Dr Aníbal J Loreto D
Médico Estético & Cirujano General

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